Olvasási idő: 10 perc

Szemléleti modellek az addiktológiában

Szerző
Raffai Gellért
Dátum
2021.01.04.

szemléleti modellek jelentősége 

A pszichoaktív szerek, drogok sokszínűségéből adódik, hogy ennek az óriási halmaznak mindenki más én más oldalával találkozik. Az emberek egy része a legális szerekkel van kapcsolatban, egy másik része az illegálisakkal. Egyes csoportok a természetes szereket kedvelik, egy másik csoport a félszintetikusokat, vagy szintetikusakat. Megint más felosztás szerint valaki az élénkítő hatású szereket kedveli, mások pedig a nyugtató hatásúakat, esetleg vélt vagy valós önismereti céllal fogyasztanak különféle pszichoaktív anyagokat. Valakinek a szer a munkájában segít, valakinek a társasági életében, valaki a valóság szorongató helyzetei menekül, valaki pedig saját nehéz élményeit próbálja gyógyítani a szerfogyasztás által. Ezzel a komplexitással összefüggésben mindenki máshogy látja a pszichoaktív szerek ártalmait, hasznosságát, lehetőségeit vagy veszélyeit. Annyit mindenképpen fontos tudatosítani, hogy annyiféle szerfogyasztás létezhet, ahány ember vagy, hiszen a szerfogyasztás teljesen individuális mintázata mindig a szer, a személy és a szociokulturális környezet  egyedi konstellációjából tevődik össze. A szer esetén nyilván a szerspecifikus sajátosságok mérlegelendők, például nagyon más alkohol vagy cannabis esetén az addiktív potenciál, a szerrel kapcsolatos attitűdök, hiedelmek, tájékozottság, a jogi szabályozás, a hozzáférhetőség, stb. A személyes tényezők a személyiségbeli sajátosságokból vezethetők le, pl. biológiai és genetikai tényezők, kötődési típus, komplex traumatizáció, vagy olyan vonások jelenléte, mint mondjuk az agresszivitás. A szociokulturális környezet kapcsán mérlegelendő a családi hatások szerepe, a kortárs csoportok hatása, a jogi szabályozás és a média hatásai. Ezek alapján tehát jól látszik, hogy az egyedi szerfogyasztási mintázat milyen sok tényező összefüggésein alapulhat, amelyek közt lesznek protektív– és rizikótényezők egyaránt. 

 

Párhuzamos beszéd és párbeszéd 

A rendszeres alkohol-, amfetamin-, cannabis- vagy opiát-fogyasztók (legalábbis azt feltételezve, hogy csak egy szert preferálnak) tehát nagy valószínűséggel nem látnak rá egymás szerfogyasztási céljaira, funkcióira, sajátosságaira, egészen különböző módon vélekedhetnek egymásról. Ezzel összefüggésben egy „problémamentes” hallucinogénfogyasztó vélhetően nehezen érti meg a drogambulanciák és drogrehabilitációs intézmények „problémás” heroinfogyasztóit, a drogfogyasztást legalizáló és szigorító vélemények közti különbségek mintha egymással párhuzamos diskurzusokként jelennének meg a párbeszéd helyett. Ezek a különbségek leképződnek az addiktológiával kapcsolatos gyógyítási vagy szemléleti modellekben, amelyek előnyeit és hátrányait érdemes ebben a tanulmányban megismerni és megérteni. A szemléleti modellek között megkülönböztetünk úgynevezett alapmodelleket (pl. morális modell) és az integratív modellt, amely több alapmodellt kombinálhat (pl. a betegségmodellt és az önmedikalizációs modellt). Az alapmodellek egy-egy fókuszra összpontosítanak, megjelenik bennük egy hipotetikus ok, amire építhetők a kezelés céljai és stratégiái. Fontos azonban tudatosítanunk, hogy pusztán önmagában egyik sem bír kizárólagos érvényességgel, így tudatosítani szükséges a potenciális előnyöket és hátrányokat is egyaránt. 

 

A morális modell 

Időrendileg a legkorábbi modell, amely a pszichoaktív szerek okozta függőségeket felelőtlenségre, erkölcsi gyengeségre, az akaraterő hiányára vezeti vissza. Ezzel összefüggésben sokáig úgy vélekedtek minden kémiai függőségben szenvedő személyről (legyen a szer akár legális, akár illegális), hogy viselkedése miatt bezárást vagy hasonló büntetést érdemel, vagy esetleg úgy bánjanak vele, mintha nem is valós problémája lenne.  

A kezelés célja tehát az akaraterő kifejlesztése vagy növelése, vagyis a kívánt cél az, hogy a szenvedélybeteg ellenálljon bármilyen kísértésnek. Ezzel összefüggésben a segítőt sajátosan kettős helyzetbe hozza: egyrészt büntető, számon kérő, erkölcsi bíróvá válhat, aki a már meglévő bűntudatot fokozhatja, ami nyilván nehezíti a hiteles és őszinte támogatást. A megközelítés előnye lehetne, hogy morális kérdésekkel is foglalkozik, hátránya ugyanakkor a segítő korábban ismertetett bűntudatkeltő módon segítés dilemmája. 

 

A tanulási modell 

Ez a modell nyilvánvalóan a kognitív viselkedésterápia elméletein alapul, így a tanulási mechanizmusokat érdemes átgondolni. Az operáns kondicionálás az a típusú tanulás, amikor a cselekvő (operátor) viselkedése mindig aszerint változik, hogy milyen megerősítést kap. Amennyiben egy viselkedés következménye jutalmazás, akkor a viselkedés gyakorisága nő, ha azonban büntetéssel jár, akkor a viselkedés gyakorisága lecsökken.  

A pszichoaktív szerfogyasztás esetén a szerek többsége rövidtávon nyilvánvalóan kellemes hatással bír, ami jutalmazó hatású és növeli a fogyasztás gyakoriságát. Ezzel együtt a kellemetlen érzések, mint például a rosszkedv, szorongás vagy unalom megszüntetésére is képes lehet, vagyis a negatív megerősítés elvének megfelelően szintén növelni fogja a szerfogyasztás iránti késztetést. Jelentős tanulási forma továbbá a szociális tanulás, amely során a legtöbbször magasabb státuszban lévő tekintélyszemélyek (tipikusan a családban megfigyelhető apa, anya vagy a nagyobb testvérek) viselkedése válik példává. Ennek protektív hatása is lehet, ha a szülők szerfogyasztás szempontjából képesek az önmérsékletre. A szerfüggő szülők, testvérek azonban ugyanezen az elv alapján válhatnak negatív példává, nem véletlen tehát, hogy a legtöbb szerfüggő személy családi felmenői között szintén sok problémás szerhasználó fordul elő. 

Ennek a modellnek az előnye, hogy nem bűntudatkeltő a függővel, a fogyasztási magtartás helyett sokkal inkább a függőség eltanulásában keresi a felelősséget és nyilván valóan a tanult, kondicionált magatartássémák illetve kogníciók megváltoztatását tűzi ki célul. Ebből adódóan a kognitív viselkedésterápia diagnosztikus megközelítései (viselkedésdiagnosztika, kognitív konceptualizálás), valamint terápiás eszközei (pl. ingerkontroll, ingerexpozíció-válaszgátlás, sématerápia, stb.) adekvátak lehetnek. 

 

A betegségmodell 

Ez a modell a pszichoaktív szerhez táruló addikciókat sokáig ismeretlen eredetű, gyógyíthatatlan betegségnek tartotta, ebből fakadóan a kezelés sokáig csak tüneti volt. A kezelés sikere az absztinenciára elérésére és megtartására irányult, amit az addiktív identitás kialakításával próbáltak megvalósítani. A modell tulajdonképpeni jelentősége abban áll, hogy a biológiai tényezőket is egyre mélyebben kezdték el tanulmányozni. 

Az addiktív jelenségek mögötti biológiai háttér tehát nem túl régóta ismert. A nucleus accumbensanterior cinguláris kéreg és a ventrális tegmentális area, mint jutalmazó köröket jelentő szerepe; az amygdala és a ventrális tegmentális area érzelmi kondicionálásban megjelenő szerepe; a hippocampus érintettsége és ezzel összefüggésben a memóriában való szerepe; a prefrontalis kéreg viselkedést kontrolláló szerepe ma már mind olyan kiindulópontok, amelyek megalapozzák a pszichoaktív szerek által kiváltott pszichés és viselkedéses következményeket. 

A betegségmodell eredeti  alapfelvetése alapján nem büntet, kevéssé von felelősségre, kevésbé fókuszál a pszichopatológiai jelenségekre. A biológiai tényezőkre mutató fokozottabba fókusz viszont előrevetíthet biológiai terápiákat is. 

 

Az önmedikalizációs modell 

Az önmedikalizációs modell egészen újszerű megközelítés volt, ami azon a megfigyelésen alapult, hogy a szerfüggés mögött valamilyen pszichés zavar van, amit az egyén ösztönösen, spontán módon elkezd valamilyen szerrel „öngyógyítani”, ha pedig egy szer ebben hatékony, akkor az egyfajta „házilagos farmakoterápiát” jelenthet számára. Gyakran nehéz azonban meghatározni, hogy egy pszichopatológiai tünetcsoport előzménye vagy következménye egy adott szer hatásának. A modell hátránya lehet, ha a külső szemlélő vagy segítő megengedővé válik a pszichoaktív szer „potenciális gyógyhatása” miatt. Ezzel összefüggésben a függő a szerből fakadó problémákat bagatellizálhatja. 

Az önmedikalizációs hipotézis addikciófelfogása összhangban van a modern pszichoanalitikus megközelítéssel. Wurmser (1974) azt is megkockáztatja, hogy a drogfogyasztók egyes szereket adaptív módon használnak, a védekező rendszerük hibáit, gyengeségeit próbálják fejleszteni, kijavítani általa. Az önmedikalizációs hipotézis egyik irányelve a sokat idézett Khantzian (1985) tanulmányából ered. Szerinte a pszichoaktív szerfogyasztás esetén a szer típusának kiválasztása tulajdonképpen tudatosan történik, a szerhasználó elkezdi használni kedvenc szerének funkcionális előnyeit, amit emiatt tekinthetünk önkorrekciónak vagy önmedikalizációnak. A szerhasználat egészen pontosan az én az énvédelem szerepét erősíti, anélkül reménytelenség és bizonytalanság érzése uralkodna el a függőn. A korai pszichés sérülésekkel élő személy vélhetően képtelen a szükséges életfeladatokhoz alkalmazkodni, ami feszültségét és szorongását fokozza. A szerfogyasztás egyfajta öngondoskodás, ami maladaptiv coping kísérlet mellyel a személy az őt ért pozitív hatásokat erősíteni, a negatívokat csökkenteni kívánja a szerhasználattal. 

Khantzian és Wurmser klinikai tapasztalatai alapján a különböző hatásmechanizmusú pszichoaktív szerek egészen specifikusan kapcsolódhatnak a korai intrapszichés sérülésekhez, interperszonális rossz tapasztalatokhoz. Az alábbi csoportosításuk megfontolásra érdemes: 

  • Ópiáthasználat esetén feltételezhető a szerfogyasztó komoly belső agressziója, az ópiátok azonban a belső nyugalom állapotát adhatják, lecsendesíthetik a használót. 
  • Stimulánsok esetén feltételezhető problematika a depresszió, a lehangoltság így a stimuláns, mint antidepresszáns lehet jelen a fogyasztó életében. 
  • Alkohol esetén központi probléma lehet az intimitás, az alkohol azonban gátlásokat old, felszabadultságot okozhat, kapcsolatteremtést könnyítheti meg. 
  • Hallucinogének esetén belső üresség érzés, jelentéktelenség érzés tapasztalható, amit a szer perceptuális élményekkel tölthet fel. 

Fontos ismét tudatosítani, hogy az anyag a személyiség sérüléseiből, hiányosságaiból eredő zavarok gyógyítását célzó kiszámíthatatlan és kockázatos kísérlet, a szer elhagyása után pedig annak funkciót pótolni kell. Az önmedikalizációs hipotézis összességében nagy lépést tett annak a korábbi „dogmának” az árnyalásában, hogy a függő nem pusztán élménykereső vagy a világ nehézségeitől menekül, hanem tulajdonképpen saját gyógyulása motiválja, azon „dolgozik”, csak ehhez nem megfelelő utat választott. 

 

A szociális modell 

A szociális vagy társas modell a szerhasználat kialakulásában és fennmaradásában egyaránt a szerfogyasztóra ható családi, kortárs, környezeti, kulturális vagy szociális közeget helyezi a fókuszba. Ebből fakadóan a szerfogyasztás akkor csökken, ha a körülötte lévő közeg megváltozik, hiszen ezzel párhuzamosan változik szociális funkcionálása is. A másik megoldás, ha a korábban szerfogyasztást provokáló stresszhatásokat a szer helyett érettebb érzelmi, gondolkodási és viselkedéses válaszokkal tudja megoldani. A modell több korábban ismertetett modellhez illeszkedhet, hátránya azonban hogy ismét a környezetet hibáztatja, így a fogyasztó felelősségét csökkenti, passzív helyzetbe hozza. 

A szociális modellben érthető meg tehát leginkább a szerhasználat kialakulása és fennmaradása, amely nyilvánvalóan alátámasztja a közösségi segítségen alapuló gyógyulás hatásmechanizmusait is. A Minnesota modell alapoz a szerfogyasztó egyén korábbi társas közegeinek mélyebb megértésére, a szerfogyasztást fenntartó társas közegekre, azonban a csoportban rejlő társas támogatást is fontos erőforrásnak tekinti. A társas közegben való fejlődés lépései hosszútávon pedig egy kiegyensúlyozott, önmagával harmóniában élő spirituálisan is fejlett működést építenek ki. 

 

Az integratív modell  

Az integratív modell több fókuszt tűz ki, az alapmodellek elemeit kombinálja, vagyis a korábban ismertetett szemléletek előnyeit hasznosítva, hátrányait kompenzálva igyekszik komplex módon megközelíteni az addikció jelenségét. Az integratív modell legfőbb újítása a kettős diagnózis elve, vagyis az addikció kialakulásában és fennmaradásában figyelembe veszi a biológiailag determinált szempontokat, elismeri a szerfüggő viselkedés hátterében álló mentális- és viselkedészavart és kialakult függőséget is egyaránt. 

A kettős diagnózis szemlélete által kiküszöbölhető a korábban felmerült „moralizáló, büntető szemlélet”, az önmedikalizálásban megjelenő szerhasználat „normalizálása”, stb. Ha a függőséget a szerfogyasztó azzal magyarázza, hogy szorongásos tünetei miatt él szerekkel, akkor a korábban ismertetett modellek alapján háromféle terapeuta-viszonyulás jelentkezhet. Ha a terapeuta az önmedikalizációs modellben gondolkodik, akkor a mentális- és viselkedészavarra fókuszál, a szerfogyasztással kapcsolatban „megengedővé” vagy legalábbis „toleránssá” válhat, vagyis a klienssel egyfajta „kollúzióba” kerül. Ha a terapeuta a betegségmodellben hisz, akkor pedig kizárólag a szerfogyasztásra fókuszálhat, a mögöttes mentális- és viselkedészavart bagatellizálja, amivel kiválthatja a kliens meg-nem-értettségét, esetleg ellenállását, információ visszatartását, így kettejük kapcsolata antagonisztikus illeszkedésű lesz, ami determinálja a kezelés sikertelenségét. Megkerülhetetlen tehát, hogy a segítő és a szerfüggő számára egyaránt tisztázott legyen, hogy a szerfogyasztás és a mentális- és viselkedészavar egyformán fontos jelentőségű a változás során. 

Ez a kettőség kezd meghatározó lenni a modern addiktológiában is, az addiktológia a pszichiátria integráns része. Korábban a pszichiátria és az addiktológia mesterséges különválasztása abból adódhatott, hogy a szerfüggők esetén a pszichoterápia relatíve kontraindikált volt, noha a pszichoaktív szerfogyasztásból eredő problémák nyilvánvalóan mentális- és viselkedészavarok diagnosztikai kategóriáiban nyilvánulnak meg, például a BNO-10-ben F10-19 kódok között találjuk a Pszichoaktív szer használata által okozott mentális és viselkedészavarokat szerekre lebontva és a hozzájuk társuló keresztmetszeti és hosszmetszeti klinikai állapotokat. 

 

 

Összefoglalás  

Az eredeti tanulmány célja az addiktológiában elterjedt és meghatározó gyógyítási és szemléleti modellek áttekintése volt. Az alapmodellek ismertetését követően elemzésre került az integratív modell, amely során a kettős diagnózis jelentőségének ismertetése történt. Az integrált modell – amely ma a legmodernebb és leghatékonyabb megközelítésnek tekinthető – meghatározza a modern addiktológiát, ami egyrészt megjelenik a szakemberképzésben, másrészt a hagyományos klinikai pszichodiagnosztikai állapotfelmérésen az szerfogyasztás specifikus jelenségét is igyekszik meghatározni, amely megágyaz a kettős diagnózison alapuló integrált terápiás megközelítésnek. 

 

 

 

 

 

Irodalomjegyzék  

Gerevich J. (2000): Kémiai függőségek pszichoterápiája. In: Szőnyi G. és Füredi J. A pszichoterápia tankönyve. Medicina Könyvkiadó, Budapest. 

Kapitány-Föveny M. (2019): A klinikai szakpszichológus kompetenciái az addiktológiai prevenció területén. In: Kapitány-Föveny M., Koncz Zs., Varga S. K. (Szerk.) Klinikai szakpszichológia a gyakorlatban: Útirányok. Medicina Könyvkiadó, Budapest.  

Kelemen G. (2001): Szenvedélybetegség, család, pszichoterápia. Pro Pannonia Kiadó, Pécs. 

Khantzian, E. J. (1985): The self-medication hypothesis of addictive disordersfocus on heroin and cocaine dependence. American Journal of Psychiatry, 142, 1259–1264. 

McElrath, D. (1997): The Minnesota Model, Journal of Psychoactive Drugs, 29, 2, 141-144. 

Wise, R. A. (1996): Neurobiology of addictionCurrent Opinion in Neurobiology, 6, 2, 243-251. 

Wurmser, L. (1974): Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use. Journal of the American Psychoanalitic Association, 22, 820-843. 

További elemzéseink, amelyek érdekelhetik

2020.10.21
6 perc olvasási idő
Dizájner drogok használatának szankcionálása Magyarországon
Az elúlt tíz év büntetőjogi reakciói
2020.10.21
3 perc olvasási idő
Kérsz egy slukkot? – ez vár rád, ha drogot találnak nálad!
A kábítószer használat szankcionálása 
2020.10.17
8 perc olvasási idő
Hogyan érhetjük el a megváltozott tudati állapotot szermentesen?
A megváltozott tudati állapotok jelenségvilága végtelenül gazdag, érdemes megismerni, azonban fontos tisztában lennünk vele, hogy ez szerhasználat nélkül is elérhető!